Zgaga i refluks żołądkowo-przełykowy (GERD) – przyczyny, objawy i leczenie

Zgaga przynajmniej raz w tygodniu dotyka nawet 20% populacji, a jej przyczyną najczęściej jest refluks żołądkowo-przełykowy (GERD) — jedna z najczęstszych przewlekłych chorób przewodu pokarmowego, której częstość w Europie szacuje się na 8,8–25,9% [1]. Nieleczony refluks to nie tylko uciążliwe pieczenie za mostkiem — może prowadzić do powikłań, a u części osób bywa też powiązany z przerostem bakteryjnym jelita cienkiego (SIBO). W tym artykule dowiesz się, jakie są przyczyny i objawy refluksu, jak wygląda diagnostyka i leczenie oraz jaki związek może mieć z SIBO.

Refluks żołądkowo-przełykowy (GERD) – co to jest?

Choroba refluksowa przełyku (gastroesophageal reflux disease, GERD) polega na przewlekłym, patologicznym cofaniu się treści żołądkowej do przełyku, wynikającym najczęściej z nieprawidłowego działania dolnego zwieracza przełyku. Kwaśna (rzadziej zasadowa) treść żołądkowa drażni błonę śluzową przełyku, która — w przeciwieństwie do błony śluzowej żołądka — nie jest przystosowana do kontaktu z kwasem solnym, co wywołuje typowe objawy, przede wszystkim zgagę.

To jedna z najczęstszych przewlekłych chorób przewodu pokarmowego — objawy zgagi przynajmniej raz w tygodniu zgłasza nawet 20% populacji, a europejskie szacunki częstości występowania GERD wynoszą 8,8–25,9%, z tendencją rosnącą wraz z wiekiem [1]. Refluks dotyczy w podobnym stopniu kobiet i mężczyzn, choć powikłania (w tym przełyk Barretta) występują częściej u mężczyzn [1].

Przyczyny i czynniki ryzyka refluksu

Do głównych przyczyn i czynników ryzyka GERD należą [1]:

• nieprawidłowe działanie (obniżone napięcie) dolnego zwieracza przełyku oraz zaburzenia opróżniania żołądka,
• przepuklina rozworu przełykowego przepony,
• zaburzenia motoryki przełyku,
• otyłość i nadwaga,
• ciąża,
• niektóre leki — blokery kanału wapniowego, leki antycholinergiczne, teofilina,
• cukrzyca,
• przewlekłe nadużywanie alkoholu i palenie tytoniu.

Znaczenie mają też nawyki żywieniowe — obfite, tłuste posiłki, ostre przyprawy, napoje gazowane, kawa, czekolada i cytrusy mogą nasilać objawy poprzez rozluźnianie dolnego zwieracza przełyku lub bezpośrednie drażnienie błony śluzowej.

Objawy refluksu i zgagi

Najbardziej charakterystycznym objawem jest zgaga — pieczenie za mostkiem, nasilające się po tłustym lub obfitym posiłku, przy pochyleniu tułowia oraz w pozycji leżącej. Towarzyszą jej zwykle puste odbijania oraz uczucie cofania się treści pokarmowej lub kwaśnego smaku w ustach.

Refluks bywa też przyczyną objawów pozaprzełykowych, które nie zawsze od razu kojarzone są z układem pokarmowym: przewlekłej chrypki, uporczywego kaszlu, bólu gardła, a niekiedy dyskomfortu lub bólu w klatce piersiowej, mylonego z dolegliwościami sercowymi. U części osób pojawiają się także erozje szkliwa zębów na skutek długotrwałego kontaktu z kwaśną treścią.

Powikłania nieleczonego refluksu

Przewlekły, nieleczony refluks nie jest wyłącznie dolegliwością uciążliwą — może prowadzić do realnych powikłań [1]:

• nadżerki i stan zapalny błony śluzowej przełyku (tzw. postać nadżerkowa GERD, w odróżnieniu od postaci nienadżerkowej),
• zwężenie przełyku, utrudniające przełykanie,
• krwawienie z przewodu pokarmowego,
• przełyk Barretta — zmiana przedrakowa, w której prawidłowy nabłonek przełyku zastępowany jest nabłonkiem typu jelitowego; rozwija się u ok. 10% osób z przewlekłym GERD,
• w rzadkich przypadkach — rak gruczołowy przełyku, rozwijający się na podłożu przełyku Barretta (ryzyko transformacji nowotworowej szacuje się na ok. 0,5% rocznie wśród osób z już rozpoznanym przełykiem Barretta).

Ryzyko poważnych powikłań pozostaje stosunkowo niewielkie, ale to właśnie dlatego przewlekłych objawów refluksu nie warto bagatelizować ani leczyć wyłącznie doraźnie, bez konsultacji lekarskiej — szczególnie gdy dolegliwości utrzymują się od dłuższego czasu lub nawracają mimo leczenia.

Diagnostyka refluksu

U większości osób z typowymi objawami (zgaga, cofanie treści) bez cech alarmowych rozpoznanie stawia się na podstawie samego wywiadu, a potwierdzeniem bywa ustąpienie objawów po próbnym leczeniu inhibitorem pompy protonowej. W bardziej złożonych przypadkach stosuje się dodatkowe badania:

Objawy alarmowe — trudności lub ból przy przełykaniu, niezamierzona utrata masy ciała, krwawienie z przewodu pokarmowego czy nocny ból budzący ze snu — zawsze wymagają pilnej diagnostyki endoskopowej, a nie wyłącznie leczenia objawowego.

Dieta i styl życia przy refluksie

Modyfikacja diety i codziennych nawyków to podstawa łagodzenia objawów refluksu, niezależnie od ewentualnego leczenia farmakologicznego [1].

Czego unikać

• tłustych, smażonych i ciężkostrawnych potraw,
• ostrych przypraw,
• napojów gazowanych,
• cytrusów i innych bardzo kwaśnych owoców,
• kawy, mocnej herbaty i czekolady,
• alkoholu i papierosów.

Co pomaga

• spożywanie mniejszych porcji, częściej w ciągu dnia,
• kończenie ostatniego posiłku minimum 3 godziny przed snem,
• spanie z uniesionym wezgłowiem łóżka (ok. 15 cm), co ogranicza nocne cofanie treści żołądkowej,
• redukcja masy ciała u osób z nadwagą lub otyłością,
• unikanie kładzenia się i pochylania bezpośrednio po posiłku.

Leczenie farmakologiczne i zabiegowe

Leczeniem pierwszego wyboru w GERD są inhibitory pompy protonowej (IPP) — esomeprazol, lanzoprazol, omeprazol, pantoprazol lub rabeprazol — przyjmowane zwykle raz dziennie na czczo przez 2–4 tygodnie, z możliwością wydłużenia terapii pod kontrolą lekarza [1]. Gdy objawy (zwłaszcza nocne) utrzymują się mimo leczenia, do terapii bywa dołączany bloker receptora H2 (np. famotydyna) przyjmowany przed snem. W łagodniejszych przypadkach stosuje się doraźnie leki osłaniające błonę śluzową — związki magnezowo-glinowe, kwas alginowy lub sukralfat.

Leczenie zabiegowe (fundoplikacja) rozważane jest wyłącznie wtedy, gdy farmakoterapia w maksymalnych dawkach nie przynosi poprawy lub gdy pacjent nie chce lub nie może przewlekle przyjmować leków. Warto jednak wiedzieć, że nawet po operacji ok. 50% pacjentów wraca do stosowania leków [1] — dlatego decyzję o zabiegu zawsze powinien poprzedzić dokładny bilans korzyści i ryzyka z lekarzem prowadzącym.

Refluks a SIBO – jaki jest związek?

Refluks i SIBO bywają ze sobą powiązane na dwa różne sposoby. Po pierwsze, zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego, które sprzyjają cofaniu się treści żołądkowej do przełyku, mogą jednocześnie spowalniać pasaż jelitowy — a to sprzyja namnażaniu się bakterii w jelicie cienkim. Po drugie, samo leczenie refluksu inhibitorami pompy protonowej bywa wskazywane jako czynnik ryzyka SIBO, ponieważ obniżenie kwaśności soku żołądkowego osłabia jedną z naturalnych barier ograniczających namnażanie bakterii w górnym odcinku przewodu pokarmowego.

Metaanaliza Lo i Chan (2013), obejmująca 11 badań i 3134 pacjentów, wykazała, że stosowanie IPP wiąże się z około 2,3-krotnie wyższym ryzykiem SIBO (iloraz szans 2,28) [2]. Warto jednak dodać ważne zastrzeżenie metodologiczne: związek ten był znacznie silniejszy w badaniach, w których SIBO rozpoznawano metodą hodowli treści dwunastniczej (iloraz szans 7,59), a znacznie słabszy i nieistotny statystycznie w badaniach opartych na teście oddechowym z glukozą (iloraz szans 1,93) [2]. Nowsza metaanaliza (Su i wsp., Journal of Gastroenterology) potwierdziła „umiarkowany” wzrost ryzyka SIBO przy stosowaniu IPP [3], ale temat wciąż wymaga dalszych, dobrze zaprojektowanych badań — różnice w metodach diagnostycznych istotnie wpływają na wyniki.

W praktyce oznacza to, że nie ma powodu do rezygnacji z IPP, jeśli lekarz je zalecił — dla wielu osób to niezbędne leczenie ograniczające ryzyko powikłań refluksu. Jednak zaleca sie, by terapii IPP nie przeciągać w czasie. Warto natomiast zwrócić uwagę, jeśli mimo skutecznego leczenia zgagi utrzymują się lub pojawiają nowe objawy, takie jak przewlekłe wzdęcia, nadmierne gazy czy nieregularne wypróżnienia — zwłaszcza przy długotrwałym (wielomiesięcznym lub wieloletnim) stosowaniu IPP. W takiej sytuacji dobrym krokiem bywa wykonanie testu wodorowo-metanowego i sprawdzenie, czy nie doszło do rozwoju SIBO lub IMO. Więcej o samym badaniu przeczytasz w artykule „Test wodorowo-metanowy – co to jest i jak się przygotować?”, a o przeroście bakteryjnym jelita cienkiego w tekście „SIBO – objawy, dieta i metody leczenia”.

Podsumowanie

Refluks żołądkowo-przełykowy i zgaga to powszechne, ale nie zawsze błahe dolegliwości — nieleczone mogą prowadzić do powikłań, w tym przełyku Barretta. Podstawą leczenia jest zwykle modyfikacja stylu życia i diety w połączeniu z inhibitorami pompy protonowej, a decyzję o leczeniu zabiegowym podejmuje się dopiero po wyczerpaniu możliwości farmakoterapii. Jeśli objawy jelitowe utrzymują się mimo skutecznego leczenia refluksu, warto rozważyć poszerzenie diagnostyki o test wodorowo-metanowy w kierunku SIBO.

Informacje zawarte w artykule mają charakter edukacyjny i nie zastępują konsultacji lekarskiej ani indywidualnej diagnostyki.

Zmagasz się z przewlekłą zgagą lub refluksem, a dodatkowo towarzyszą Ci wzdęcia i nieregularne wypróżnienia? Skontaktuj się z nami — pomożemy dobrać odpowiednią diagnostykę, w tym test wodorowo-metanowy, i plan dietetyczny dopasowany do Twojej sytuacji. Zapisz się też na nasz newsletter, aby na bieżąco otrzymywać sprawdzone informacje o zdrowiu jelit.