Nietolerancja fruktozy – objawy, badania, dieta i leczenie

Fruktoza – co to jest i gdzie występuje?

Fruktoza to monosacharyd, czyli cukier prosty, zaliczany do węglowodanów. Naturalnie występuje w owocach, miodzie i warzywach, a także wchodzi w skład sacharozy – powszechnego cukru białego, który w procesie trawienia rozkładany jest do glukozy i fruktozy. Fruktoza charakteryzuje się najwyższym stopniem słodkości spośród wszystkich naturalnych węglowodanów.

W jelicie cienkim fruktoza wchłaniana jest biernie, za pośrednictwem transportera GLUT5. Jej wchłanialność jest z natury ograniczona – zdolności absorpcyjne jelita są niższe niż dla glukozy. Ważnym mechanizmem ułatwiającym wchłanianie fruktozy jest jednoczesna obecność glukozy: glukoza stymuluje aktywność transportera GLUT2, który może transportować oba cukry jednocześnie, co zwiększa efektywność wchłaniania fruktozy. Stąd produkty zawierające fruktozę w nadmiarze względem glukozy – jak jabłka, gruszki, miód czy syrop z agawy – są trudniejsze do strawienia niż te, w których oba cukry występują w zbliżonych ilościach.

Fruktoza jest szeroko stosowana w przemyśle spożywczym w postaci syropu glukozowo-fruktozowego (HFCS – High Fructose Corn Syrup), dodawanego do napojów słodzonych, słodyczy, gotowych sosów, ketchupów, pieczywa i produktów przetworzonych. Spożycie fruktozy w krajach zachodnich szacuje się na 50–80 g dziennie, podczas gdy historycznie człowiek dostarczał jej organizmowi mniej niż 5 g na dobę.

Przyczyny nietolerancji fruktozy

Wyróżnia się dwa odrębne schorzenia o podobnej nazwie, które nie należy ze sobą mylić.

Pierwsze to zaburzenie wchłaniania fruktozy (dawniej nietolerancja fruktozy lub malabsorpcja fruktozy) – najczęstsza postać, wynikająca z ograniczonej zdolności transportera GLUT5 do wchłaniania fruktozy w jelicie cienkim. Gdy fruktoza nie zostaje wchłonięta, trafia do jelita grubego, gdzie ulega fermentacji przez bakterie jelitowe, co prowadzi do powstawania gazów, kwasów tłuszczowych i osmotycznego przyciągania wody. Schorzenie to może mieć charakter pierwotny (genetycznie uwarunkowane zmniejszenie liczby lub aktywności transporterów) lub wtórny – rozwijający się na tle uszkodzenia błony śluzowej jelita przez celiakię, chorobę Leśniowskiego-Crohna, ostre zapalenie żołądka i jelit lub długotrwałą antybiotykoterapię.

Drugie schorzenie to dziedziczna nietolerancja fruktozy (HFI – Hereditary Fructose Intolerance) – rzadka, genetycznie uwarunkowana choroba metaboliczna, w której brakuje enzymu aldolazy B w wątrobie. Prowadzi to do toksycznej akumulacji metabolitów fruktozy w wątrobie i nerkach i może zagrażać życiu. Jest to schorzenie znacznie poważniejsze, wymagające całkowitego i dożywotniego wykluczenia fruktozy i sacharozy z diety.

Nietolerancja fruktozy – objawy u dorosłych

Objawy nietolerancji fruktozy u dorosłych dotyczą wyłącznie układu pokarmowego i pojawiają się zwykle w ciągu 30 minut do 2 godzin po spożyciu produktów bogatych we fruktozę. Ich nasilenie zależy od ilości spożytej fruktozy, indywidualnych zdolności absorpcyjnych i składu mikrobioty jelitowej.

Najczęstsze objawy to:

• wzdęcia i uczucie pełności brzucha, nasilające się po posiłkach zawierających owoce, soki lub słodzone napoje
• nadmierne gazy i przelewanie w jelitach
• bóle i skurcze brzucha o różnym nasileniu
• biegunka osmotyczna lub luźne stolce – efekt przyciągania wody do jelita grubego przez niestrawioną fruktozę
• nudności i odbijanie
• u części pacjentów – zaparcia, zwłaszcza gdy nietolerancja fruktozy współwystępuje z przerostem bakteryjnym jelita cienkiego (SIBO)

Warto wiedzieć, że SIBO a nietolerancja fruktozy to schorzenia, które często idą ze sobą w parze. Przerost bakteryjny jelita cienkiego może nasilać fermentację fruktozy już w jelicie cienkim, zanim ta dotrze do jelita grubego, co intensyfikuje objawy i utrudnia ich kontrolę dietą. W takich przypadkach leczenie SIBO jest warunkiem skutecznej terapii nietolerancji fruktozy.

Jakie badania na nietolerancję fruktozy wykonać?

Złotym standardem w diagnostyce zaburzenia wchłaniania fruktozy jest wodorowy test oddechowy z fruktozą. Badanie przeprowadza się w sposób analogiczny do testów na nietolerancję laktozy i sorbitolu.

Test na nietolerancję fruktozy warto wykonać po wykluczeniu innych przyczyn dolegliwości jelitowych – zwłaszcza celiakii, SIBO i nieswoistych chorób zapalnych jelit, które mogą dawać identyczne objawy i współwystępować z nietolerancją fruktozy. Badanie zleca lekarz gastroenterolog lub dietetyk kliniczny.

Nietolerancji fruktozy nie należy mylić z badaniami przeciwciał IgG na nietolerancje pokarmowe – testy te nie mają potwierdzonej wartości diagnostycznej i nie są rekomendowane przez towarzystwa naukowe.

Nietolerancja fruktozy – dieta i jej podstawowe zasady

Leczenie zaburzenia wchłaniania fruktozy opiera się przede wszystkim na modyfikacji diety. Celem nie jest całkowite i bezterminowe wykluczenie fruktozy, lecz ograniczenie jej spożycia do poziomu, który nie przekracza indywidualnych zdolności absorpcyjnych jelita. Pomocnym narzędziem jest tu protokół diety low FODMAP, który w swojej pierwszej fazie wyklucza produkty o wysokiej zawartości fermentujących węglowodanów – w tym fruktozy.

Produkty zakazane lub mocno ograniczone przy nietolerancji fruktozy:

• owoce o wysokiej zawartości fruktozy: jabłka, gruszki, mango, arbuz, wiśnie, śliwki, figi, owoce suszone i owoce z puszki
• miód i syrop z agawy – zawierają fruktozę w znacznej przewadze nad glukozą
• syrop glukozowo-fruktozowy (HFCS) – obecny w napojach słodzonych, sokach owocowych, słodyczach, gotowych sosach i produktach przetworzonych
• soki owocowe, nektary i napoje smakowe słodzone fruktozą
• produkty oznaczone jako „bez cukru” lub „dietetyczne”, zawierające poliole lub fruktozę jako zamiennik cukru

Produkty dobrze tolerowane przy nietolerancji fruktozy:

• owoce o zbliżonej zawartości fruktozy i glukozy: banany (niedojrzałe), winogrona, kiwi, pomarańcze, mandarynki, truskawki, borówki, ananas
• warzywa – większość warzyw zawiera minimalne ilości wolnej fruktozy i jest dobrze tolerowana
• produkty zbożowe, mięso, ryby, jaja, nabiał – naturalnie bez fruktozy
• sacharoza (cukier biały) w umiarkowanych ilościach – rozkłada się do glukozy i fruktozy w równych proporcjach, co ułatwia wchłanianie
• syrop klonowy – zawiera głównie sacharozę, nie fruktozę w wolnej formie

Uzupełnieniem diety eliminacyjnej może być enzymatyczna terapia wspomagająca z zastosowaniem preparatów zawierających izomerazę ksylozy – enzymu przekształcającego fruktozę w glukozę, ułatwiającego jej wchłanianie. Jest to jednak leczenie uzupełniające, a nie zastępujące właściwie skomponowanej diety.